為醫院病人開處方 新進醫生8%出錯 |
2009-12-05 (05:33) |
(歐洲 )(本報訊)最新調查發現,初級醫生(Junior Doctor)為醫院病人開出的處方中8%出錯,儘管絕大多數錯誤都在病人取藥時被藥劑師指出,未造成大量醫療事故,但這些錯誤處方仍有2%機率可導致病人死亡。 由於收到大量有關初級醫生,即醫學院新畢業生處方出錯,危害病人安全的投訴,英國醫學總會 (General Medical Council,GMC)展開了相關調查。英國醫學總會長期以來,負責監督醫學院畢業生的品質及醫師執照登錄管理。 調查發現,19所醫院的124,260份初級醫生處方中,有11,077份出錯,錯誤中更有2%可能導致病人死亡,原因是這些新進醫生為盡職查明病人對哪些藥物過敏,又將病人過敏藥物寫入處方中。 另5%的錯誤可能嚴重損害病人健康,原因是用藥劑量過多或過少;又有高達53%的錯誤,因新進醫生沒有將病人一直服用的藥物全部寫入處方;餘下40%為微小錯誤。國家審計署(National Audit Office)數據顯示,用藥失誤佔國民保健署醫療事故的7%。 今年九月,國民保健署轄下國家病人安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)表示,2007年共收到86,085宗用藥失誤報告,其中100例導致病人嚴重受傷,甚至死亡。然而,以上數據不過是冰山一角,因為僅有極少數,約10%出錯會被上報。 年資增長出錯率卻未減 英國醫學總會報告指出,儘管大部分用藥失誤被藥房藥劑師及時指出,但還是有不少用藥失誤需要較長時間才被發現,那時病人往往已受到嚴重傷害。例如,諾定咸少年Wayne Jowett長期服用的抗癌藥物,最終導致其脊椎嚴重損傷後死亡。 由曼徹斯特大學藥學及診所教育教授Tim Dornan領導的調查發現,初級醫生第一年在醫院行醫的處方出錯率平均8.4%;兩年年資的初級醫生處方出錯率升至10.3%;三年年資以上醫生出錯率約為8.3%;顧問級醫生的出錯率較低,為5.9%。 對於醫生年資增長出錯率卻未降低的現象,醫學總會主席Peter Rubin教授判斷,可能是疏忽或必須處理更複雜病例造成。 醫學總會建議各醫院統一處方表格,確保醫生轉換醫院時,不致因處方版式不同而出錯。
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