威爾斯親王醫院公布有關一名八十四歲女病人，被錯誤處方抗凝血藥物「華法林」劑量的調查委員會報告。

        根據調查結果，病人患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾經中風。病人八月十日於內科專科門診覆診時，醫生使用電子藥物處方系統時，錯誤更改為逢雙數日兩毫克，而醫生亦無留意印列於藥單上的最終劑量，比其原意少一半。病人八月廿八日出現中風徵狀，送往威爾斯親王醫院，其後情況惡化，患上尿道炎及敗血症，於九月五日不幸離世。

        委員會認為事件由多個因素所致，包括電子藥物處方系統不容易使用，其中進階選項特別複雜；就如何使用有關系統訓練不足；藥房職員難以核實醫生處方的華法林劑量是否異常；華法林指定診所名額有限；及醫生與病人及家屬溝通不足，未能傳達正確服藥詳情。

        此外，委員會的報告亦作出多個建議，包括改善電子藥物處方系統的設計及顯示用語，方便使用者輸入，減少誤會；加強培訓醫護人員正確使用有關系統。如要更改劑量，應輸入新處方，而非利用進階選項更新舊處方等。

        院方已向死者家屬詳細交代調查報告內容，以及醫院的跟進措施，並再次致以深切慰問。院方為事件承擔責任，會與家屬商討賠償安排。