一名患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾經中風的84歲女病人，於上月10日到威爾斯親王醫院內科專科門診覆診。醫生因應其當時的凝血指數，調節其一直服用的抗凝血藥華法林（Warfarin）的劑量。病人於上月28日出現言語能力減弱及中風徵狀，電腦掃瞄顯示其腦部出現梗塞及缺血中風情況，病人本月5日情況惡化，當日早上約六時離世。院方覆查病人電子病歷記錄，發現其覆診當日獲處方的華法林劑量，為醫生擬定劑量的一半。